Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires

Il s’agit d’une nouvelle forme juridique pour l’exercice regroupé des professionnels de santé libéraux avec la particularité pour cette société d’être à la fois une structure d’exercice de certaines activités rémunérées par les « Expérimentations de nouveaux modes de rémunération » (ENMR) et une société de moyens ^(1).

L’entrée en vigueur des dispositions légales créant les SISA était soumise à la parution d’un décret définissant les activités que pourront exercer en commun les associés et les mentions qui doivent figurer dans les statuts, ce décret a été publié au JO le 25 mars 2012 (décret n°2012-407 du 23 mars 2012). 

Origine

En application de l’article 44-I de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008, à compter du 1^er janvier 2008 et pour une période n’excédant pas cinq ans, des expérimentations sont menées portant sur des nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé (article L.6323-1 du code de la santé publique) et des maisons de santé (article L.6323-3), complétant le paiement à l’acte ou s’y substituant sur le fondement d’une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l’organisme local d’assurance maladie dont ils dépendent.

Les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies par décret. Ainsi un décret n°2009-474 du 27 /04/2009 a déterminé les conditions de mise en œuvre des ENMR. Les professionnels de santé, les groupements de professionnels de santé, les centres de santé, les réseaux de santé et les maisons de santé participant à l’expérimentation sont choisis par les agences régionales de santé volontaires pour mener les expérimentations parmi les professionnels et structures volontaires. Ceux-ci sont tenus d’informer leurs patients qu’ils participent à ces expérimentations. Le directeur de l’ARS, d’une part, et le professionnel de santé, le représentant du centre de santé, du réseau de santé, de la maison de santé ou du groupement de professionnels participant à une expérimentation, d’autre part, concluent une convention fixant notamment le montant des rémunérations, les conditions de versement des financements et de prise en charge par les organismes d’assurance maladie, la durée, les modalités d’évaluation de l’expérimentation, les conditions de dénonciation de la convention. La convention est également signée par la caisse locale unique désignée par l’ARS après consultation des organismes locaux d’assurance maladie de la région. Cette caisse assure le versement aux sites expérimentaux des rémunérations forfaitaires financées par les régimes obligatoires d’assurance maladie. La convention prévoit les garanties accordées aux expérimentateurs en cas de cessation des expérimentations. 

Objectifs de ces expérimentations

Depuis quelques années, l’offre de soins de premier recours connait des mutations profondes sous la pression conjuguée des besoins de la population, des attentes des professionnels de santé et de la démographie médicale. De plus en plus de professionnels de santéaspirent à une activitéregroupée car ce mode d’exercice favorise les échanges et la coordination entre les professionnels et permet une meilleure prise en charge des patients.

Ainsi l’exercice regroupé et pluridisciplinaire constitue une offre de soins de premier recours performante et attractive pour les professionnels de santé libéraux.

Cependant la rémunération actuelle de ces professionnels n’encourage pas ces initiatives. En effet, le paiement à l’acte ne favorise pas de nouvelles répartitions des tâches entre professionnels, ni le développement de nouveaux services adaptés aux besoins des patients. Des financements complémentaires par le Fonds d’intervention pour la coordination et la qualité des soins (FICQS) existent mais il ne s’agit pas de financements pérennes. C’est la raison pour laquelle l’article 44-I de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a ouvert la possibilité de procéder à des ENMR, ceux-ci pouvant compléter ou se substituer au paiement à l’acte. L’objectif de ces expérimentations est de tester dans quelle mesure des modes de rémunération alternatifs au paiement à l’acte favorisent la qualité et l’efficience des soins de premier recours en incitant les professionnels à s’organiser différemment et en valorisant le développement de certaines pratiques innovantes notamment en matière de prévention.

Une première vague d’expérimentations est entrée dans sa phase opérationnelle le 1^er janvier 2010 et concernait plus de 40 sites regroupant plusieurs professionnels de santé (maisons de santé, pôle de santé….), répartis dans 6 régions. Ces expérimentations ont été, depuis juin 2010, généralisées sur l’ensemble du territoire national.

Quelles sont ces ENMR

Quatre modules sont concernés (*) :

1. Le module 1 "forfait missions coordonnées" : il consiste à expérimenter un forfait pour l’activité coordonnée, conditionné par l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience. Il s’agit de rémunérer le temps passé à la coordination (temps dédié au management de la structure et aux concertations interprofessionnelles. Il est cumulable avec le module 2 relatif à l’éducation thérapeutique du patient.
2. Le module 2 "Education thérapeutique du patient (ETP)" :il consiste à expérimenter la possibilité d’un paiement forfaitaire pour rémunérer l’activité d’ETP en médecine de ville.
3. Le module 3 "coopérations entre professionnels de santé" : Les coopérations entre professionnels de santé sont une dimension essentielle de la modernisation et de la restructuration de l’offre de premier recours. Elles favorisent en effet l’efficience du système de soins et peuvent limiter les effets des déséquilibres démographiques. L’article 51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 souhaite favoriser les coopérations entre professionnels de santé en les sortant du cadre expérimental qui a prévalu jusqu’alors. Il dispose ainsi que des professionnels peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour but d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’interventions entre leurs patients. Dans ce contexte, l’objectif du module 3 est de s’articuler avec l’application de l’article 51 en recherchant la rémunération adéquate des professionnels engagés dans ce dispositif de coopérations.
4. Le module 4 "capitation ou forfait pour les maladies chroniques" :Ce module en cours de construction viserait à expérimenter une rémunération forfaitaire de la prise en charge d'un patient atteint de maladie chronique par une équipe soignante. Il se concrétiserait par un forfait (annuel ou trimestriel) par patient en remplacement de la totalité des actes et forfaits facturés précédemment par les professionnels de santé pour le traitement de ces patients.

(*) Les modalités de calcul de ces forfaits sont consultables sur le site internet www.ars.sante.fr

Exercice libéral et organisation juridique des structures pluridisciplinaires

A l’occasion de la première vague d’expérimentation des nouveaux modes de rémunération, il est apparu que la plupart des formes juridiques qui existent dans ce domaine d’intervention (maisons de santé, centres de santé…) étaient régies par des statuts qui n’offraient pas toutes les caractéristiques requises pour bénéficier de ces ENMR.

C’est ainsi que les représentants des Ordres de santé, dont les pédicures-podologues, ont été réunis par les services du ministère de la santé (la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Direction de la sécurité sociale) pour déterminer le statut juridique le mieux adapté aux besoins de ces structures de soins afin de leur permettre l’interprofessionnalité, la facturation des prestations de soins à l’assurance maladie et la redistribution des sommes perçues entre les différents professionnels de santé libéraux exerçant dans la structure.

La piste privilégiée par le ministère de la Santé préconisant un statut calqué sur celui de la société civile professionnelle n’a pas recueilli l’adhésion de tous les Ordres de santé car ceux-ci étaient favorables à un statut plus adapté pour ce type de structure à savoir la société civile de moyens.

S’agissant d’un contexte particulier d’expérimentation de nouveaux modes de rémunération, le ministère a finalement mis en place une nouvelle structure sociétaire d’exercice en commun destinée au domaine de la santé, la SISA, qui est une société civile régie par les chapitres Ier et II du titre IX du livre III du code civil et par le titre IV complétant le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique.

Les traits principaux de la SISA

Objet : En vertu de l’article L.4041-2 du code de la santé publique, la SISA a deux objets :

• la mise en commun des moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun de ses associés ;
• l’exercice en commun par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé.

Définition des activités exercées en commun au sein de la SISA : Les activités mentionnées ci-dessus sont définies par l’article R.4041-1 du code de la santé publique :

La coordination thérapeutique (module 1) : elle est entendue, comme les procédures mises en place au sein de la société ou entre la société et des partenaires visant à améliorer la qualité de la prise en charge et la cohérence du parcours de soin.

L’éducation thérapeutique du patient (module 2), telle qu’elle est définie à l’article L.1161-1 du code de la santé publique : «L'éducation thérapeutique s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie. Elle n'est pas opposable au malade et ne peut conditionner le taux de remboursement de ses actes et des médicaments afférents à sa maladie (….)».

La coopération entre les professionnels de santé (module 3)  telle qu’elle est définie à l’article L4011-1 du même code : « les professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis aux articles L. 4011-2 et L. 4011-3».

Composition : Seuls peuvent devenir associés d’une SISA des personnes physiques exerçant une profession médicale, d’auxiliaire médical ou de pharmacien, inscrites au tableau de l’ordre dont elles relèvent. Les professionnels libéraux, auxiliaires médicaux et pharmaciens associés d’une société civile professionnelle ou d’une société d’exercice libéral peuvent également être associés. Elle doit compter parmi ses associés au moins deux médecins et un auxiliaire médical.

Création d’une SISA : Les statuts de la SISAdoivent être établis par écrit, le décret du 23 mars 2012 fixe les mentions obligatoires. Les associés peuvent exercer hors de la SISA toute activité professionnelle dont l’exercice en commun n’a pas été expressément prévu par les statuts.

Les statuts (et leurs avenants) doivent être transmis, un mois au moins avant leur enregistrement aux ordres professionnels aux tableaux desquels sont inscrits les associés ainsi qu’à l’agence régionale de santé (article L4041-7).

Dans les maisons de santé constituées sous forme de SISA, le projet de santé mentionné à l’article L6323-1 doit être annexé aux statuts.

Vie de la société : Les rémunérations perçues du fait de l’exercice en commun par ses associés d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération constituent des recettes de la société et sont perçues pas celle-ci. Les activités ainsi exercées en commun ne sont pas soumises à l’interdiction du partage d’honoraires au sens du code de la santé publique. Les associés ne sont donc pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur appartenance à la société et de l’exercice en commun d’activités. (Article L4043-1).

En revanche, ne font pas partie des recettes de la SISA, les rémunérations perçues par un associé lorsque ces activités sont exercées à titre personnel.

Les statuts ne doivent comporter aucune disposition tendant à obtenir d’un associé un rendement minimum ou de nature à porter atteinte à l’indépendance professionnelle de chacun d’entre eux et au libre choix du patricien par le malade.

Chaque associé peut exercer son droit de retrait. La société n’est pas dissoute par le retrait ou le décès d’un associé, ni en cas d’incapacité ou d’interdiction définitive par un associé d’exercer sa profession.

Régime des responsabilités des associés : Chaque associé de la SISA répond des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société dans les conditions prévues aux articles L1142-1 à L1142-2.Tous les actes professionnels accomplis au sein de la SISA relèvent donc du régime de responsabilité prévu par le code de la santé publique et tous les associés doivent souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle conformément au code précité. 

Le dispositif juridique étant désormais complet, la pratique montrera comment les professionnels de santé se l’approprient, particulièrement pour les  expérimentations des nouveaux modes de rémunération.

 

 

(1) articles L.4041-1 à L4043-2 du code de la santé publique.

 

 

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